Enviar una consulta médica | Información médica de Astellas

< Back

Solicitud de Información Médica – Internacional

Este formulario es exclusivamente para Profesionales de la Salud fuera de los Estados Unidos. Si usted es un Profesional de la Salud en los Estados Unidos y tiene alguna pregunta sobre un producto de Astellas, por favor haga clic aquí . Utilice el formulario a continuación para enviar su solicitud de información médica a nuestro personal de Información Médica. Usted será contactado a través de su método de contacto preferido en un plazo de 2 días hábiles..

* Indicates required fields

Nombre de la conferencia*
Producto:* Por favor especifique el producto Astellas:* Otro producto no puede estar en blanco
Método de contacto preferido:* Correo electrónico:* Fax:* Por favor proporcione fax
Saludo:* Saludo requerido Nombre:* Nombre No puede estar en blanco Apellido:* El apellido no puede estar en blanco
Profesión:* Por favor seleccione Grado Por favor especifique el grado:* Por favor especifique el grado
*Nombre de la Institución/Clínica/Consultorio::***
Dirección 1:* Dirección 2:
Ciudad:* Por favor especifique la ciudad Provincia /Territorio:* Por favor especifique Estado/Provincia
Código postal:* Por favor proporcione el código postal País:* Por favor especifique el país Para ponerse en contacto con Astellas en los Estados Unidos, por favor haga clic aquí.
Teléfono:* Requerimos un número de teléfono de contacto en caso de que necesitemos aclarar su consulta antes de proporcionar información. Extensión:
Fecha preferida de devolución de llamada:
Hora preferida de devolución de llamada :
Hora: Minuto: Time:
Pregunta:* La consulta no se puede dejar en blanco
Firma:* Al firmar, certifico que esta es una solicitud no solicitada de información médica. Borrar la Firma
Cancelar

Toda la información personal se mantendrá confidencial y no se compartirá con ninguna otra parte que no sea Astellas Farma y sus socios designados. Vea nuestra Política de Privacidad completa..

< Back